Modulo di richiesta tessera associativa
Nome:
(Come da documento d'identità rilasciato dal governo)
Indirizzo:
(Come da documento d'identità rilasciato dal governo)
E-mail:
(Il tuo indirizzo email attivo)
Numero di contatto:
(Il tuo numero di cellulare)
Numero di identità nazionale (n. ID):
(Copia del documento d'identità allegata)
Gruppo sanguigno:
Contatto di emergenza:
(Nome, rapporto, numero di contatto)
Piano di abbonamento:
(Individuale/Famiglia/Aziendale)
Periodo di iscrizione:
(1 anno/2 anni/3 anni)
Occupazione :
Sesso :
Data di nascita :
Quota associativa:
(Importo pagato)
Metodo di pagamento:
(Contanti/Trasferimento online/Assegno n.)
Data:
(Data di presentazione della domanda)
Firma:
Dichiarazione:
Dichiaro che tutte le informazioni sopra fornite sono accurate e complete. Comprendo che la mia richiesta di adesione verrà elaborata e mi verrà comunicato lo stato di approvazione. Accetto di rispettare i termini e le condizioni del programma di abbonamento di [Nome dell'organizzazione].
Grazie per il tuo interesse per il nostro programma di abbonamento!